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Nomogramas de Remifentanil y Propofol.
Los nomogramas son una opción práctica para estimar la concentración plasmática (CP) de un medicamento y así poder administrarlo en la forma farmacocinética.
Poder estimar y alcanzar la CP deseada para la intubación, mantenimiento, sedación y despertar en un paciente, permite que la administración de la anestesia sea más segura, predecible y con menos eventos adversos.
ENTENDIENDO LOS NOMOGRAMAS
Los nomogramas tienen cuatro variables:
- La primera, en el eje de las X, corresponde al tiempo en minutos de infusión del medicamento.
- La segunda, en el eje de las Y, representa la tasa de infusión en mg/Kg/hora para el propofol y en mcg/Kg/hora para el remifentanil. La administración en horas y no en minutos ayuda a un cálculo rápido dado que nuestras bombas de infusión, en su mayoría, funcionan en ml/hora.
- Las líneas curvas representan las concentraciones plasmáticas.
- Para el nomograma de remifentanil las líneas rectas representan la concentración según la edad. En el extremo inferior los pacientes con 80 años y en el superior los de 20. La división proporcional de estas líneas permite ubicar las diferentes edades. Así el punto medio representaría los pacientes con 50 años.
Nomograma de Remifentanil:
El siguiente paso consiste en establecer cuál es la CP deseada según el procedimiento. De acuerdo a diferentes estudios éstas son:
Remifentanil:
CP Intubación* = 7 – 8 ng/ml
CP Cirugía de tórax* = 6 – 7 ng/ml
CP Cirugía de abdomen* = 5 – 6 ng/ml
CP Tejidos blandos* = 3.5 – 4 ng/ml
CP Extubación* = 3 – 3.5 ng/ml
CP Sedación = 2 – 3 ng/ml
*Concentraciones plasmáticas combinadas con un hipnótico.
A continuación se describen ejemplos de cómo utilizar los nomogramas durante la anestesia.
La preparación del remifentanil es de elección de cada anestesiólogo, pero se sugiere no utilizar concentraciones altas, dado que la cantidad de remifentanilo por ml que estaría almacenado en la extensión es un factor de riesgo para el paciente que sale a recuperación.
En nuestro ejemplo vamos a diluir 2 mg de remifentanil en 500 ml de SSN. (4 mcg/ml).
Ejemplo 1.
Paciente de 30 años con peso de 70 kilogramos. ¿Cuál sería la infusión de remifentanil para alcanzar un objetivo de 7 – 8 ng/ml en plasma para la intubación?.
Si observamos el nomograma de remifentanil, Graf. 1, el rombo (20 años), el cuadrado (50 años) y el circulo (80 años) de color amarillo que se encuentran ubicados en una hilera, representan la concentración plasmática entre 7 – 8 ng/ml después de 6 minutos infusión.
Así, entre los extremos de 20 y 80 años se pueden ubicar las diferentes edades.
Nuestro paciente de 30 años necesitaría una infusión de 30 mcg/K/hora en 6 minutos para
alcanzar el objetivo deseado. Gráfica (X), flecha oja.
30 (mcg/kg/hora) x 70 kg = 2100 mcg/hora
Como nuestra dilución esta a 4 mcg/ml, tenemos:
(2100 mcg/hora) / (4 mcg/ml) = 525 ml/h
Ajustamos la primera tasa de infusión a 525 ml/hora, para que le infunda 52 ml.
De dónde salen los 52 ml?
Como la infusión se debe pasar en 6 minutos y 6 minutos es el 10% de 60 minutos (1 hora)
525 ml/hora x 10% hora = 52 ml.
Por lo tanto, cada vez que calculemos la tasa de infusión para intubación en 6 minutos, basta con dividirla por 10 y obtenemos el volumen que se debe infundir.
Así por ejemplo, si nos da 450 ml/hora, el volumen a infundir en 6 minutos sería 45 ml.
Extrapolando los datos del nomograma tenemos que las dosis de intubación en 6 minutos para las diferentes edades serían:
20 años – 33 mcg/Kg/h
30 años – 30 mcg/Kg/h
40 años – 27 mcg/kg/h
50 años – 24 mcg/kg/h
60 años – 22 mcg/kg/h
70 años – 20 mcg/kg/h
80 años – 18 mcg /kg/h
Ejemplo 2. Nuestro mismo paciente de 30 años con 70 kilogramos de peso, va a ser llevado a una colecistectomía laparoscópica (cirugía abdominal). ¿Cuál sería la tasa de infusión para mantener una CP de 5 ng/ml?
En el nomograma de remifentanil, Graf. 1, las líneas rectas representan las CP que se desean alcanzar: Línea violeta 1 ng/ml, verde 3, azul 5, amarillo 7, rojo 9. Las CP de 2
ng/ml, 4, 6, y 8 serían una línea recta equidistante entre las CP de arriba y la de abajo.
En nuestro ejemplo nos iríamos con la línea azul (5ng/ml) en esta ubicamos la edad del paciente, Graf. 3, y observamos la tasa de infusión por hora que le corresponde en el eje de las Y, en nuestro ejemplo sería de 14 mcg/kg/hora.
Gráfica 3. Ubicación en la concentración plasmática de 5 ng/ml la edad de 30 años y su respectiva tasa de infusión en el eje de las Y, (línea punteada).
(14 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 980 mgc/hora.
Como nuestra dilución de remifentanil es 4 mcg/ml, tenemos:
(980 mcg/hora) / (4 mcg/ml) = 245 ml/hora.
Programaríamos la bomba a 245ml/hora para alcanzar una CP aproximada de 5 ng/ml.
Ejemplo 3. A nuestro paciente de 30 años con 70 kilogramos de peso que se ha operado de una colecistectomía laparoscópica, deseamos extubarlo con la menor incidencia de tos, para ello necesitamos CP entre 3 y 3.5 ng/ml de remifentanil y un MAC entre 0.1 – 0.2 de cualquier halogenado o CP de propofol alrededor de 1.5 mcg/ml. ¿Cuál sería la tasa de infusión por hora de remifentanil?
Para esta CP, buscamos la línea verde (3ng/ml). En ésta ubicamos la edad del paciente y observamos la tasa de infusión por hora que le corresponde en el eje de las (Y) que seria 8.5 mcg/kg/hora. Teniendo en cuenta la vida media según contexto del remifentanil ésta infusión la debemos ajustar aproximadamente 10 minutos antes del despertar.
Gráfica 4. Ubicación en la concentración plasmática de 3 ng/ml la edad de 30 años y su respectiva tasa de infusión en el eje de las Y, (línea punteada).
(8.5 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 595 mgc/hora.
Como nuestra dilución de remifentanil es 4 mcg/ml, tenemos:
(595 mcg/hora) / 4 mcg/ml = 149 ml/hora.
Programaríamos la bomba a 145 ml/hora, para alcanzar una CP aproximada de 3 ng/ml y poder extubar al paciente con la menor incidencia de tos.
Nomograma de Propofol.
Así como debemos conocer qué CP necesitamos con el remifentanil de acuerdo al momento de la cirugía y al tipo de intervención, es fundamental conocer qué CP necesitamos con el propofol:
CP Intubación* = 2.5 – 3.5 mcg/ml
CP Mantenimiento* = 1.8– 2.5 mcg/ml
CP Extubación* = 1 – 1.7 mcg/ml
CP Sedación = 1.5 – 2 mcg/ml
* Concentraciones plasmáticas combinadas con un opioide.
A diferencia del remifentanil, que tiene T ½ Ke0 pequeño (1.4 min.), el propofol no goza de este beneficio (T ½ Ke0 = 2.8 min) lo que hace que el tiempo para alcanzar el estado estable del medicamento entre los diferentes compartimientos sea mayor, razón por la cual si queremos con el nomograma mantener una CP deseada, los cambios en la tasa de infusión deben hacerse cada 10 minutos aproximadamente. Veamos un ejemplo Graf. 2:
Ejemplo 4. Paciente de 40 años con 60 Kilogramos de peso al cual le queremos administrar una infusión de propofol para mantener una CP de 3 mcg/ml. ¿Cuál sería la tasa de infusión?
El primer paso es buscar la curva en el nomograma con la concentración plasmática de 3 mcg/ml, la cual es de color violeta.
Si observamos el inicio de la curva en el eje de las Y vemos que la tasa de infusión con la que se debe iniciar es aproximadamente 11 mg/Kg/hora. Punto A en la gráfica.
Si tenemos preparado el propofol con una dilución 2 mg/ml. (1 frasco de propofol de 20 ml + 80 cc de SSN) tenemos:
60 Kilogramos x 11 mg/Kg/hora = 660 mg/hora.
(660 mg /hora) / (2 mg/ml) = 330 ml/hora.
Por lo tanto iniciaríamos nuestra infusión a 330 ml/hora.
Como la constante de Ke0 del propofol no es tan rápida, el estado estable no va a ser tan rápido. Por lo tanto el próximo cambio en la tasa de infusión será en 10 minutos.
Pasados 10 minutos de infusión nos ubicamos en el punto B. Si observamos en el eje de las Y la tasa de infusión que le corresponde a ese punto, podemos ver que es aproximadamente 9 mg/Kg/hora.
Procedemos entonces a cambiar nuestra infusión:
60 Kg x 9 mg/Kg/hora = 540 mg/hora
(540 mg/hora) / (2 mg/ml) = 270 ml/hora.
Por lo tanto ajustamos la tasa de infusión a los 10 minutos a 270 ml/hora.
Posteriormente cambiamos la tasa infusión cada 10 minutos lo que correspondería a los puntos C, D, E y F.
Desafortunadamente, éste tipo de infusión no es práctica pues necesitaríamos 10 minutos para alcanzar una concentración deseada, razón por la cual cuando manejamos el propofol es preferible una dosis de infusión rápida de 2 mg/Kg con la que ahorramos 20 minutos de infusión, omitiendo los puntos A y B e iniciando la infusión directamente en el punto C.
Ejemplo 5. A nuestro paciente de 40 años con 60 Kg deseamos intubarlo después de una dosis de un opioide y luego mantenerle una CP de 2 mgc/ml de propofol. Cuál sería la tasa de infusión?
Lo primero es ubicar en el nomograma la curva de la CP plasmática deseada, línea curva de color rojo (2 mcg/ml).
Procedemos a colocar al paciente una dosis de 2 mg/kg de propofol en una infusión rápida. Con esta dosis alcanzamos un pico plasmático en 1 minuto de 10 mcg/ml y a los 3 minutos un pico en sitio de efecto de 3 mcg/ml.
Inmediatamente finalizada la dosis de 2 mg/kg. procedemos a iniciar nuestra infusión. Para ello nos referimos a la línea roja localizada en el nomograma. Como ya tenemos una dosis de carga con la cual evitamos 20 minutos de infusión, obviamos los puntos A y B e iniciamos la infusión en el punto C, como si lleváramos 20 minutos de infusión.
Por lo tanto en el punto C de la línea roja (2 mcg/ml), Graf. 5, observamos qué infusión le corresponde en el eje de las Y, que es aproximadamente de 5.2 mg/Kg/hora.
Gráfica 5. Ubicación del punto C de la línea roja (2 mcg/ml) y su tasa de infusión correspondiente al eje de las Y 5.2 mg/Kg/Hora. (Flecha azul a la izquierda)
Primer paso: Dosis de 2 mg/Kg.
60 Kg x 2 mg/Kg = 120 mg de propofol en infusión rápida.
Segundo paso infusión a 5.2 mg/Kg/hora
5.2 mg/kg/hora x 60 kg = 312 mg/hora
Como nuestra dilución esta a 2 mg/ml, tenemos:
(312 mg/hora) / (2 mg/ml) = 156 ml/hora.
Después de la dosis de infusión ajustaríamos la bomba para que pasen 156 ml/hora.
Diez (10) minutos después de iniciada la infusión procedemos a cambiarla, es decir, vamos al punto D de la línea roja (2 mcg/ml). Si observamos en el eje de las Y la tasa de infusión que le corresponde a éste punto podemos ver que es aproximadamente de 4.8 mg/Kg/hora (144 ml/hora).
Los mismo haríamos con los puntos E y F de la línea roja (2 mcg/ml).
Con esta técnica logramos dosis de intubación y mantenemos la concentración deseada.
Ejemplo 6. Nuestro paciente de 40 años y 60 kilogramos de peso ha mantenido un CP de propofol aproximadamente de 2 mcg/ml y de remifentanil de 5 ng/ml. Es hora de finalizar la anestesia por lo que ajustamos la infusión de remifentanil para alcanzar una CP de 3 ng/ml. Como se explicó anteriormente, ahora necesitamos alcanzar aproximadamente una CP de 1.5 mcg/ml de propofol para extubar al paciente con la menor incidencia de tos.
Los primero es ubicar en el nomograma la CP de 1.5 mcg/ml, la cual corresponde a la curva negra que hay entre la curva naranja (1 mcg/ml) y la roja (2 mcg/ml).
Para alcanzar esta concentración vamos directamente a al punto F de la línea negra (1.5 mcg/ml), Graf 6, si observamos en el eje de las Y la tasa de infusión que le corresponde a este punto, podemos ver que es aproximadamente 3.1 mg/Kg/hora.
Por lo tanto ajustamos la infusión a 93 ml/hora 10 minutos antes de la extubación.
Gráfica 6. Ubicación del punto F de la línea negra (1.5 mcg/ml) y su tasa de infusión correspondiente al eje de las Y 3.1 mg/Kg/Hora. (Flecha azul a la izquierda)
El uso de estos nomogramas nos permite tener una orientación sobre cómo obtener la concentración plasmática deseada, permitiendonos administrar una anestesia más cuantitativa y acorde con el momento y características de la cirugía. La utilidad de estos nomogramas radica en que son un instrumento confiable y asequible al 100% de la comunidad de anestesiólogos.
La administración de medicamentos con el uso de estos nomogramas, no está indicada ni en niños ni en el paciente obeso.
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